„Adipositas ist der größte Risikofaktor für Lipödem-Syndrom und Lymphödeme“
Dr. Tobias Bertsch ist Internist, Chefarzt und Ärztlicher Direktor der Földiklinik, dem Europäischen Zentrum für Lymphologie im Schwarzwald. Die Fachklinik ist spezialisiert auf stationäre und ambulante Behandlungen von Erkrankungen des Lymphgefäßsystems aber auch auf Frauen mit Lipödem-Syndrom. Im Interview spricht der renommierte Experte über die Stigmatisierung der Erkrankung Adipositas, welche Auswirkungen sie für Betroffene mit Lymphödem und Lipödem haben kann und wie die „Abnehmspritze“ in diesem Zusammenhang zu bewerten ist. Seine wichtigste Botschaft an Betroffene mit Adipositas lautet: „Sie tragen keine Schuld.“
Herr Dr. Bertsch, Sie haben Ihren Beitrag auf dem diesjährigen JOBST- Symposium mit der Aussage eröffnet: Weltweit sterben mehr Menschen an Adipositas als an Hunger. Warum wird die gesellschaftliche Dimension dieser Erkrankung Ihrer Meinung nach unterschätzt?
Dr. Bertsch: Das liegt daran, dass wir zunächst nur den dicken Menschen sehen und nicht die dicke Gesellschaft. Adipositas ist letztlich eine Pandemie, das ist noch nicht allen klar. Und sie ist die einzige Volkskrankheit, bei der wir den Patienten selbst die Schuld an ihrer Erkrankung geben. Bei einem krebs- oder herzkranken Patienten würde niemand sagen, er sei selbst schuld. Bei Adipositas dagegen ist es nach wie vor allgemeiner Glaube: Der isst zu viel, die bewegt sich zu wenig, das sind disziplinlose, willensschwache Menschen. Mit solchen Stigmata werden adipöse Patienten täglich konfrontiert, auch von Ärzten. Wenn mir Patienten erzählen, wie Fachkollegen mit ihnen umgehen, unterscheidet sich das oft nicht vom Stammtischniveau. Aber: Adipositas ist eine Erkrankung – von der WHO anerkannt, und auch der Deutsche Bundestag hat dem zugestimmt. Es ist also nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein gesellschaftliches Problem.
Wo verläuft die Grenze zwischen einer Krankheit und einem selbst verschuldeten Lebensstil?
Dr. Bertsch: Es gibt eine klare Definition: Ab einem Body-Mass-Index von 30 spricht man von Adipositas. Aus zahlreichen Studien wissen wir, dass die Lebenserwartung bereits ab einem BMI von ca. 35 sinkt, ab einem BMI von 40 dann dramatisch. Diese Menschen werden früher krank, sie werden früher sterben. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, orthopädische Erkrankungen wie Arthrosen, endokrinologische Erkrankungen wie Diabetes – all das ist adipositasgetriggert. Eigentlich müssten wir viel mehr in die Prophylaxe investieren. Denn wenn die Adipositas erst einmal da ist, ist es mit normalen Verhaltensänderungen fast unmöglich, wieder auf ein gesundes Gewicht zu kommen. 95 Prozent aller Menschen, die konservativ abnehmen und das Gewicht halten wollen, haben nach drei Jahren das gleiche oder ein höheres Gewicht als vorher. Diese Zahl ist durch zahlreiche Studien belegt. Der Grund: Unser Körper will nicht, dass wir abnehmen. Wenn jemand 120 Kilo wiegt, will der Körper diese 120 Kilo halten. Wir leben zum ersten Mal seit Jahrtausenden in einer Zeit des Nahrungsüberflusses. Wenn man 50 Generationen zurückblickt, war da immer Hungersnot, Armut, hohe Kindersterblichkeit. Unser Körper ist evolutionär darauf geeicht, einmal erreichtes Gewicht zu halten und nicht herzugeben. Das ist ein wesentlicher Grund für den Jojo-Effekt.
Wie genau wirkt sich Adipositas auf ein Lipödem-Syndrom aus und wie auf ein Lymphödem?
Dr. Bertsch: Was beide Erkrankungen gemein haben: Adipositas ist ihr größter Risikofaktor. Adipositas kann sowohl ein Lipödem-Syndrom als auch ein Lymphödem auslösen oder verschlechtern. Wenn beispielweise eine Frau ein mildes Lipödem hat und 10, 20 Kilo zunimmt, dann nimmt sie überproportional an den Beinen zu. „Dickere Beine“ alleine ist aber noch kein Lipödem. Heute wird jedoch oft jedes etwas dickere Bein bei Frauen sofort als Lipödem etikettiert. Erst, wenn die Schmerzen im disproportionalen Fettgewebe der Beine dazukommen, spricht man von einem Lipödem-Syndrom – das Lipödem wird heute also als Schmerzerkrankung begriffen.
Beim Lymphödem ist der Mechanismus ein anderer. Ich sage immer: Fettzellen sind der Feind der Lymphgefäße. Wir wissen aus gezielten Untersuchungen, im Tierversuch wie beim Menschen, dass in Fettzellen Fettzellhormone produziert werden, sogenannte Adipokine. Davon gibt es – sehr vereinfacht ausgedrückt - „gute” und „schlechte”. Überwiegen die „Schlechten“, schädigen diese die Lymphgefäße: Sie verlangsamen die Kontraktion der Lymphgefäße, beeinträchtigen die Funktion der Lymphknoten und verursachen kleine Lecks in den Lymphgefäßen, durch die Lymphflüssigkeit ins Gewebe austritt. Aber natürlich gibt es auch Patienten, die alle drei Erkrankungen in sich vereinen: drittgradige Adipositas plus Lipödem-Syndrom plus Adipositas-assoziiertes Lymphödem. Die Adipositas ist dabei der Auslöser oder Verschlechterer der beiden anderen Erkrankungen.
Woran scheitert eine klare und rechtzeitige Diagnose?
Dr. Bertsch: Das Lymphödem ist klar unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Die Ursache dafür liegt zum Teil in der medizinischen Lehre, in der das Lymphödem ein stiefmütterliches Dasein fristet. Hinzu kommt: Es gibt keinen einfachen Laborwert wie beim Blutzucker, keine objektiven Werte wie beim Bluthochdruck und keine schnelle Bildgebung wie Röntgen oder Sonografie. Man muss daran denken, den Patienten ausführlich befragen, untersuchen und wissen, wie sich ein Lymphödem anfühlt und wie es ausschaut. Diese Ausbildung findet praktisch nicht statt. Deshalb ist das Lymphödem deutlich unterdiagnostiziert.
Beim Lipödem ist es genau umgekehrt: Es wird massiv überdiagnostiziert. Es ist in den Medien dermaßen virulent, dass es zu einer Massendiagnose, oft zu einer Wunschdiagnose geworden ist für Frauen, die eine Liposuktion anstreben.
Wie groß ist das Ausmaß der Fehldiagnosen beim Lipödem-Syndrom?
Dr. Bertsch: Es gibt in Deutschland zwei große Zentren, die diese Patienten sehen: die Charité in Berlin bei Frau Professor Reißhauer und wir in der Földiklinik. Die Charité hat publiziert, dass 82 Prozent der Patienten, die mit der Diagnose Lipödem zu ihnen kamen, falsch diagnostiziert waren. Bei uns waren es im vergangenen Jahr 76 Prozent. Ein wesentlicher Treiber dieser Überdiagnose ist die Liposuktion. Sie hat im Internet einen enormen Stellenwert. Liposuktions-Chirurgen verdienen sehr viel Geld mit dieser Diagnose– schließlich werden dafür 15.000, 20.000, 30.000 Euro und mehr verlangt. Frauen nehmen Kredite auf, verkaufen ihr Auto. Money makes the world go round – mit seriöser Medizin hat das aus meiner Sicht nichts zu tun. Hinzu kommt: Adipositas ist stigmatisiert, das Lipödem nicht. Es ist für viele Frauen psychologisch entlastender zu sagen „Ich habe ein Lipödem" als „Ich bin adipös". Außerdem kursiert der völlige Humbug, das Lipödem führe zur Bildung von Fettzellen, führe zur Adipositas. Das ist Unsinn: Das Lipödem produziert kein einziges Gramm Fettzelle. Gewichtszunahme entsteht durch eine Dysbalance zwischen Energie-aufnahme (also Essen und Trinken) und Energieabgabe (Bewegung) und nicht durch Lipödem.
Welche Rolle spielen psychologische Faktoren bei Adipositas und Lipödem?
Dr. Bertsch: Es gibt einen klaren Zusammenhang zwischen psychischen Erkrankungen und Adipositas. Adipositas erhöht das Risiko für Depressionen, Ess- und Angststörungen massiv. Umgekehrt können Depressionen, Ess- und Angststörungen wiederum Adipositas befördern. Das ist ein Teufelskreis. Beim Lipödem wissen wir, dass Depressionen, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen Trigger für die Schmerzwahrnehmung sind. Bei der Adipositas ist die Verbindung zu psychischen Belastungen noch komplexer: Einsamkeit, Frust-Essen, Langeweile-Essen. Eigentlich sollte man zwei bis dreimal am Tag essen – tatsächlich nimmt der durchschnittliche Deutsche zwölf Mahlzeiten pro Tag zu sich. Das fängt bei der Apfelsaftschorle zwischendurch an, geht über den Keks oder die Gummibärchen bis zu den Erdnüssen vor dem Fernseher. Hunger ist dabei selten der Grund.
Auf welche Behandlungsmöglichkeiten setzen Sie bei Adipositas-assoziierten Lymphödemen?
Dr. Bertsch: Die Adipositas spielt die zentrale Rolle bei der Entstehung. Wenn diese Patientinnen mit ausgeprägtem Lymphödem zu uns stationär kommen, bieten wir ihnen grundsätzlich zwei Wege an. Bei einer Patientin mit 120, 150 oder 170 Kilo ist das Lymphödem in der Regel die Folgeerkrankung der Adipositas, die Adipositas ist die Haupterkrankung. Wir können die Folgeerkrankung isoliert behandeln: Lymphdrainage, Kompressionsversorgung, Bewegungstherapie, Hautpflege, Aufklärung, Selbstmanagement. Das Lymphödem wird dann etwas besser, hält vielleicht ein Jahr und ist dann wieder wie vorher, weil wir die Ursache nicht behandelt haben. Deshalb empfehlen wir den zweiten Weg: beide Erkrankungen parallel angehen. Ab einem BMI von 35, 45 oder 50 ist nach den deutschen Adipositas-Leitlinien und den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Adipositaschirurgie eine bariatrische Operation angezeigt, wie ein Schlauchmagen oder Magenbypass. Wir arbeiten eng mit chirurgischen Zentren zusammen. Bei uns werden die Patientinnen substanziell vorbereitet: psychologische Begutachtung, Ernährungsberatung, endokrinologische Diagnostik. Wenn sie entlassen werden, können sie direkt operiert werden. Sie nehmen dann oft von 150 auf unter 100 Kilo ab. Allein diese Gewichtsabnahme führt zu einer dramatischen Verbesserung des Lymphödems.
Welche Rolle spielen die psychologischen Faktoren in diesem Behandlungspfad?
Dr. Bertsch: Eine entscheidende. Jede Patientin wird bei uns von Frau Erbacher begutachtet, der leitenden psychologischen Psychotherapeutin. Wenn eine Essstörung diagnostiziert wird, dann muss diese Essstörung vor der Operation behandelt werden. Wir setzen dann den OP-Plan auf Reset. Es ist absolut nicht empfehlenswert, die zentralen psychologischen Ursachen, die zur Adipositas geführt haben, unbehandelt zu lassen. Die psychotherapeutische Behandlung läuft dann ambulant, vor Ort. Nach einem Jahr machen wir gemeinsam mit Frau Erbacher eine Neuevaluation. Erst wenn das gut gelaufen ist, lassen wir die Patientin zur OP zu – vorher nicht.
Wie spielt die Kompressionstherapie bei adipositasbedingten Lymphödemen hinein?
Dr. Bertsch: Gerade die morbide Adipositas mit einem BMI von 40, 50 oder 60 stellt die Kompressionsversorgung vor erhebliche Probleme – auf mehreren Ebenen. Das beginnt bei der Physik: Kompression wirkt nach dem Gesetz von Laplace. Der Druck im Gewebe hängt vom Verhältnis aus Materialspannung und Radius ab. Je größer der Umfang der Extremität, desto weniger Druck kommt bei gleicher Spannung an. Bei einer massiven Extremität verpufft die Wirkung dort, wo sie gebraucht wird, während sie an Engstellen oder Hautfalten überschießt. Die Versorgung wird ungleichmäßig: an einer Stelle zu schwach, an der nächsten kann sie abschnürend wirken. Hinzu kommen die Beinformen. Bei Patientinnen mit Lipödem und Adipositas haben wir oft eine chronisch säulenförmige Beinform, bei der ein klassischer Oberschenkelstrumpf gar nicht hält – sobald sich die Patientin bewegt, rutscht er. Hier brauchen wir Materialien mit hoher Stiffness, also hoher Steifheit. Wir arbeiten bei uns zunächst mit Bandagen und Schaumstoffpolstern. Kurz vor Entlassung wird der Strumpf angemessen, und die Patientin geht damit nach Hause.
Beim Lipödem mit kurzer, empfindlicher Haut kommen weitere Risiken hinzu: Intertrigo, Mazeration, Erysipelinfektionen. Der Strumpf darf nicht scheuern, sonst entstehen Hautöffnungen, in denen sich Bakterien festsetzen. Das ist eine anspruchsvolle Versorgung, die echtes Können erfordert. Die richtige Beratung und das richtige Sanitätshaus sind entscheidend.
Wie ist Ihre Einschätzung zur Abnehmspritze?
Dr. Bertsch: Sie ist ein Gamechanger. Ich mache seit über 20 Jahren Adipositasmedizin und habe in dieser Zeit zahlreiche Medikamente kommen und wieder vom Markt verschwinden sehen – wegen mangelnder Wirkung oder zu starker Nebenwirkungen. Mit Semaglutid (Handelsname Wegovy) und Tirzepatid (Handelsname Mounjaro) haben wir nun zwei Wirkstoffe, die den von Patienten immer geforderten Lifestyle-Change überhaupt erst möglich machen. Was tun sie? Sie reduzieren das Hungergefühl deutlich. Der Magen entleert sich langsamer, das Sättigungsgefühl hält länger an, der Blutzucker bleibt stabiler. Dadurch kann der Patient tatsächlich weniger essen, nimmt die ersten Kilo ab, kann sich besser bewegen, beginnt Sport zu treiben. Erst dadurch wird der Wechsel im Lebensstil möglich. Doch es gibt zwei Probleme. Erstens: Es ist eine lebenslange Therapie. Die Spritze muss einmal pro Woche gegeben werden – setzt man sie ab, geht das Gewicht wieder hoch. Zweitens: der Preis. Die Maximaldosierung von Mounjaro kostet rund 490 Euro pro Monat. Das kann sich kein Normalverdiener leisten. Die Krankenkasse zahlt nur bei Diabetikern. Für einen Großteil unserer Patienten erreicht diese sinnvolle Therapie also gar nicht erst die Anwendung.
Gibt es aus medizinischer Sicht Gründe, von der Spritze abzuraten?
Dr. Bertsch: Wenn jemand sagt: „Ich möchte weiteressen wie bisher und nichts ändern” – also völlig non-compliante Patienten, die ihren Lebensstil nicht anpassen wollen –, dann gebe ich keine Empfehlung. Die Patienten brauchen Leidensdruck und den Willen zur Veränderung. Sonst sehe ich keine Kontraindikationen.
Welche Botschaft möchten Sie Betroffenen mitgeben, die zwischen Adipositas, Lipödem und Lymphödem stehen?
Dr. Bertsch: Vier Punkte sind mir wichtig. Erstens und am wichtigsten: Sie haben keine Schuld an Ihrer Adipositas, Ihrem Lipödem oder Ihrem Lymphödem. Es ist eine Erkrankung. Es hat nichts mit Versagen, Disziplinlosigkeit oder Willensschwäche zu tun. Was Sie über Jahrzehnte gehört haben – auch von Ärzten –, müssen Sie ablegen. Adipositas ist eine Krankheit. Das ist die zentrale Botschaft. Zweitens: Geben Sie die Suche nach der richtigen Diagnose nicht auf. Fehldiagnosen und Therapiefrust bedeuten nicht, dass Ihnen nicht zu helfen ist. Sie müssen nur an den richtigen Ort kommen. Es klingt vielleicht nach Hybris, aber die Földiklinik ist ein solcher Ort: Wir beschäftigen uns seit Jahrzehnten mit allen drei Erkrankungen, Patienten aus aller Welt kommen zu uns. Es gibt aber sicher auch andere Fachkliniken, die diesen Job genauso gut machen. Drittens: Erwarten Sie keine Wunderheilungen. Adipositas, Lipödem-Syndrom und Lymphödem sind chronische Erkrankungen, und chronische Erkrankungen kann man nicht heilen, so wie man Diabetes oder Bluthochdruck nicht heilen kann. Aber man kann sie deutlich verbessern, und damit auch die Lebensqualität. Und viertens, gerade beim Thema Adipositas und Lipödem: Hören Sie auf, sich für Ihren Körper zu schämen. Die Scham ist – besonders bei Frauen – ein zentrales Problem, und sie wird in den Familien weitergegeben, an Töchter, an die nächste Generation. Es gibt keinen Grund, sich für seinen Körper zu schämen. Das sind emotionale Botschaften, aber sie sind genau deswegen wichtig – und liegen uns in der stationären Behandlung besonders am Herzen.
Vielen Dank für das Gespräch.
