„Ich wünsche mir mehr Sensibilisierung für das Lymphödem in allen Fachrichtungen“
Lymphödeme sind chronische Erkrankungen und treten selten allein auf. Oft haben Betroffene weitere Diagnosen, die die Behandlung der Lympherkrankung besonders anspruchsvoll macht. Dr. Dr. Claudia Seger ist Leitende Oberärztin an der Földiklinik, dem europäischen Zentrum für Lymphologie im Schwarzwald. Im Interview erklärt die Fachärztin für Innere Medizin und Angiologie, worauf es bei der Diagnostik und der Kompressionstherapie von multimorbiden Patienten ankommt, warum das Verstehen der Erkrankung für die Patienten essentiell ist und wie die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachrichtungen verbessert werden könnte.
Frau Dr. Dr. Seger, was versteht man unter Multimorbidität im Kontext der Lymphologie?
Dr. Dr. Seger: Multimorbidität bedeutet, dass Patienten neben dem Lymphödem gleichzeitig mehrere weitere Erkrankungen haben, manchmal auch nur eine. In der Lymphologie begegnen wir besonders häufig Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Adipositas, Diabetes mellitus, venösen Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und orthopädischen Diagnosen. Hinzu kommt die psychische Belastung, die nicht unterschätzt werden darf, denn das Lymphödem ist ein chronisches Krankheitsbild. All diese Erkrankungen beeinflussen sich gegenseitig, was Diagnostik, Therapie und Langzeitversorgung erheblich erschwert, weil wir immer alle Komponenten im Blick behalten müssen.
Gibt es Erkrankungen, die besonders häufig bei Betroffenen mit einem Lymphödem auftreten?
Dr. Dr. Seger: Adipositas nimmt deutlich zu, und mit ihr fast zwangsläufig die chronisch venöse Insuffizienz. Das lässt sich anatomisch wie folgt erklären: Der Blutabfluss aus den Beinen verläuft maßgeblich über die Leiste. Eine ausgeprägte Bauchschürze kann dort Druck auf die Vene ausüben, eine venöse Stauung verursachen und in der Folge Krampfadern sowie eine chronische Veneninsuffizienz begünstigen. Das eine bedingt das andere. Diabetes sehen wir ebenfalls sehr häufig, er gehört bei uns routinemäßig zur Labordiagnostik. Und gerade bei älteren Patienten spielt Herzinsuffizienz eine wichtige Rolle. Dazu kommen Erkrankungen des Bewegungsapparats: Rückenschmerzen, Gonarthrose, Coxarthrose. Nicht zu vergessen die onkologischen Hintergründe: Viele unserer Patienten haben ein sekundäres Lymphödem als Folge einer Krebserkrankung – klassischerweise ein Armlymphödem nach Mammakarzinom oder ein Beinlymphödem nach gynäkologischen Tumoren.
Was macht die Versorgung multimorbider Lymphödem-Patienten besonders anspruchsvoll?
Dr. Dr. Seger: Schon das Aufnahmegespräch ist eine Herausforderung. Wir müssen uns zunächst ein Gesamtbild machen. Viele Patienten können ihre eigenen Erkrankungen gar nicht mehr vollständig benennen. Jemand weiß, dass er Tabletten nehmen muss, aber nicht mehr, wofür genau. Deshalb sind Vorbefunde essenziell. Wenn wir beispielsweise wissen, dass die Herzpumpfunktion noch bei über 50 Prozent liegt, ist das eine andere Ausgangslage, als wenn jemand mit 30 Prozent Restfunktion zu uns kommt. Manchmal kommen Patienten mit 10 bis 15 Medikamenten – da muss man jedes einzelne durchgehen und mögliche Wechselwirkungen im Blick behalten. Wünschenswert wäre hier eine gut gepflegte elektronische Patientenakte, aber noch sind wir nicht so weit.
Hinzu kommt die Herausforderung für die Patienten selbst: Sie müssen Termine beim Lymphologen, Kardiologen, Orthopäden, Physiotherapeuten koordinieren, parallel zur manuellen Lymphdrainage und Kompressionstherapie. Eine Rentnerin hat mir das kürzlich so beschrieben: „Mit meinen vielen Diagnosen bin ich eigentlich vollzeitbeschäftigt.“
Wie erklären Sie Patienten mit mehreren Erkrankungen, woher ihre Beschwerden stammen?
Dr. Dr. Seger: Das ist ebenfalls immer eine Herausforderung – auch für uns als Ärzte, denn Schmerz ist etwas sehr Subjektives. Was für eine Person kaum spürbar ist, ist für eine andere extrem belastend. Deshalb ist die Gesprächsführung entscheidend: Ich frage sehr gezielt nach der Qualität der Schmerzen. Sind sie dumpf oder stechend? Treten sie nach Belastung auf oder in Ruhe? Kommen sie eher nach längerem Gehen oder schon beim ersten Schritt? So kann der Patient oft selbst herleiten, woher der Schmerz am ehesten kommt, und durch diesen gemeinsamen Prozess entsteht auch ein besseres Verständnis. Unterstützend helfen natürlich Bildgebungen: Wenn man gemeinsam ein Röntgenbild anschaut und sieht, dass die Gelenkflächen nicht mehr aufeinander stehen, dann bekommt der Patient ein viel konkreteres Bild seiner Situation. Das Erklären des Krankheitsbildes und das gemeinsame Durchgehen der Befunde sind die zwei Säulen.
Welche Kontraindikationen müssen Sie bei der Kompressionstherapie beachten, wenn Patienten z. B. an Herzinsuffizienz oder Diabetes erkrankt sind?
Dr. Dr. Seger: Bevor wir überhaupt mit Kompression beginnen, schauen wir uns die kardiale Situation genau an. Wenn ein Patient schon von der Tür zum Stuhl stark außer Atem kommt, können wir nicht sofort mit Kompressionsdruck der Klasse 2 beginnen. Dann starten wir vorsichtig, mit leichteren Bandagen, und erhöhen den Druck schrittweise im Verlauf des Aufenthalts.
Das gilt übrigens auch außerhalb der Klinik: Wenn ein Sanitätshausmitarbeiter jemanden sieht, der stark schnauft und sagt, „Es ist in letzter Zeit wirklich nicht gut“, dann sollte man hellhörig werden und vor der Versorgung zur ärztlichen Abklärung schicken.
Bei Diabetes ist vor allem die Hautpflege entscheidend, weil das Infektions- und Wundheilungsrisiko erhöht ist. Wunden, die nicht heilen, durchnässte Pflaster – das sind Zeichen, die man nicht ignorieren darf. Zusätzlich muss der Schuh unbedingt passen, keine Druckstellen, kein scheuerndes Material. Und bei arterieller Verschlusskrankheit gilt eine klare Grenze: Liegt der Knöchel-Arm-Index unter 0,5, ist Kompression kontraindiziert. Das muss man mit einer einfachen Blutdruckmessung an Armen und Beinen überprüfen.
Lymphödeme gelten nach wie vor als wenig bekannt, auch unter Ärzten. Wie erleben Sie das in Ihrem Alltag?
Dr. Dr. Seger: Die Lymphologie ist ein Nischengebiet. Ich habe jüngst einen Studierendenkurs begleitet und gehört: „Wir haben in unseren Vorlesungen so gut wie keine Lymphödem-Patienten gesehen.“ Das ist ein Problem, das wir an den Universitätskliniken angehen müssen. Wenn die neue Ärztegeneration – egal ob als Orthopäde, Gynäkologe oder Kinderarzt – kaum Berührungspunkte mit dem Lymphödem hat, fehlt später das Bewusstsein, diese Erkrankung frühzeitig zu erkennen. Wir sehen das auch in der Praxis: Falsch ausgestellte Rezepte, rundgestrickte statt flachgestrickter Kompressionsstrümpfe bei typischen Lymphödemen, falsch eingestufte Stadien. Auch in Gesprächen mit Sanitätshausmitarbeitenden höre ich immer wieder, dass Verordnungen nicht zum Krankheitsbild passen. Der Aufklärungsbedarf innerhalb der ärztlichen Gemeinschaft ist hoch. Und wenn der Arzt bei der Diagnosestellung unsicher wirkt, verunsichert das natürlich auch den Patienten. Viele kommen zu uns in die Rehabilitation und erfahren hier zum ersten Mal wirklich, was mit ihnen los ist.
Welche Risiken entstehen, wenn ein Lymphödem wegen Begleiterkrankungen zu spät oder unzureichend behandelt wird?
Dr. Dr. Seger: Das Lymphödem ist eine progrediente Erkrankung, das heißt, es schreitet voran, wenn es nicht behandelt wird. Patienten berichten zunächst, dass der Schuh nicht mehr passt oder der Kompressionsstrumpf sich nicht mehr anziehen lässt. Mit der Zeit verhärtet sich das Gewebe, wir sprechen von Fibrose. Es bilden sich Hautveränderungen, manchmal sogar kleine Lymphzysten. Am gravierendsten ist aber das Infektionsrisiko. Normalerweise transportiert das Lymphsystem Bakterien, Viren und andere Partikel aus dem Gewebe ab und filtert sie über Lymphknoten. Funktioniert dieser Transport nicht, sammeln sich diese Stoffe im Gewebe an. Eine kleine Eintrittspforte – zum Beispiel ein Fußpilz – kann dann zu einem Erysipel führen, einer schweren lokalen Infektion, die im schlimmsten Fall in einer Sepsis endet. Deshalb ist intensive Hautpflege bei unseren Patienten so zentral. Und schließlich: Ein Bein, das drei Liter mehr Volumen hat, schränkt die Mobilität erheblich ein. Die Muskulatur muss mehr ausgleichen, es entstehen Rückenschmerzen, Gelenke werden stärker belastet. Komplikation folgt auf Komplikation – mit direkten Auswirkungen auf Lebensqualität und Selbstständigkeit.
Können Sie aus Ihrem Klinikalltag schildern, wie Patienten die Therapie erleben, wenn sie bereits viele andere Erkrankungen und Belastungen haben?
Dr. Dr. Seger: Die komplexe physikalische Entstauungstherapie – also die Kombination aus manueller Lymphdrainage, Bandagierung und Kompressionsversorgung – aktiviert den Lymphfluss, das Ödem wird kleiner, das Gewebe weicher. Der typische Spannungsschmerz, den viele Lymphödem-Patienten kennen, lässt nach. Wir messen das auch in Fitnesstests: Die Gehstrecke verbessert sich bis Entlassung deutlich. Patienten werden mobiler, belastbarer. Was ich aber mindestens genauso wichtig finde, ist der psychologische Effekt. Das Lymphödem ist eine chronische Erkrankung – sie drückt auf die Stimmung und beeinflusst das Selbstbild. Besonders sensibel ist es, wenn auch die Genitalregion betroffen ist: Da kommt Scham hinzu, die bis zu sozialem Rückzug führen kann. Wir haben hier in der Klinik drei Psychologinnen, und die haben gut zu tun. Einige Patienten sehen sich nach der Therapie anders, bewegen sich anders. Was wir den Patienten letztlich zurückgeben können, ist das Verstehen. Denn wer seine Erkrankung besser versteht, hat mehr Werkzeug in der Hand, um selbst aktiv zu werden.
Wie kann die Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen bei multimorbiden Patienten verbessert werden?
Dr. Dr. Seger: Ich wünsche mir mehr Sensibilisierung für das Lymphödem in allen Fachrichtungen. Wenn ein Gynäkologe oder Urologe vor einer Operation aufklärt, sollte die Möglichkeit eines postoperativen Lymphödems ausdrücklich erwähnt werden. Wenn ein Pädiater vermehrt Lymphödeme bei bestimmten Erkrankungen beobachtet, sollte er den Kontakt suchen und Erfahrungen teilen. Strukturell wünsche ich mir eine bessere Vernetzung: klare Therapieziele, regelmäßiger Informationsaustausch, weniger Doppeluntersuchungen. All das entlastet auch die Patienten. Und ich möchte die Wertschätzung gegenüber Physiotherapeuten sowie Sanitätshausmitarbeitenden betonen: Sie sind es, die diese chronisch kranken Menschen über viele Jahre begleiten. Der Physiotherapeut ist der wichtigste Ansprechpartner bei der Lymphödembehandlung, denn währenddessen wird über vieles gesprochen, was der Arzt vielleicht nie erfährt. Auch das Sanitätshaus übernimmt eine wichtige Rolle für den Patienten, die weit über die Versorgung mit Hilfsmitteln hinausgeht.
Was wünschen Sie sich für die zukünftige Versorgung von Patienten mit Lymphödem und mehreren Begleiterkrankungen?
Dr. Dr. Seger: Lebensqualität und Selbstständigkeit. Das ist vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten das zentrale Therapieziel. Wir fragen uns: Wie kriegt der Patient seinen Kompressionsstrumpf noch selbst an? Braucht er eine Anziehhilfe? Muss ein Angehöriger einbezogen werden, oder braucht es einen ambulanten Pflegedienst? Können wir eine Versorgung gestalten, die zu Hause wirklich funktioniert? Und ein Thema, das mir noch am Herzen liegt: die Doppelversorgung mit Kompressionsstrümpfen. Wer nur ein Paar hat, kann es nicht waschen und gleichzeitig tragen. Das klingt banal, hat aber direkte Auswirkungen auf den Therapieerfolg. Ich würde mir wünschen, dass auch die Krankenversicherungen hierfür mehr Verständnis zeigen.
Vielen Dank für das Gespräch.
